Formularz zgłoszeniowy akcji ZDOBYWAMY SZCZYTY DLA HOSPICJUM

 

Imię*:

Nazwisko*:

Ulica nr domu/nr mieszkania*:

Kod*:

Miejscowość*:

Wiek*:

Telefon komórkowy*:

E-mail*:

-
Imię i nazwisko innego uczestnika akcji, który zachęcił Cię do zdobywania szczytów dla hospicjum lub imię i nazwisko lidera Twojej grupy:

-
Czy jesteś osobą w wieku 60+ lub rencistą?
TakNie

-
Potwierdzenia warunków uczestnictwa:

-
Dołącz pdf z potwierdzeniem wykonania przelewu.


-
-

-
Dodatkowe uwagi:

Regulaminem akcji  Zdobywamy Szczyty dla Hospicjum 2020

Prosimy o rejestrację poprzez formularz elektroniczny (rubryki powyżej), jeśli jednak nie możesz, prosimy o wydrukowanie formularza w pliku pdf lub doc, czytelne wypełnienie i odesłanie wraz z dowodem wpłaty pocztą internetową lub tradycyjną.

Formularz zgłoszeniowy pdf

Formularz zgłoszeniowy doc

icon

PRZEKAŻ DAROWIZNĘ

WSPIERAJ TAK GODNE MIEJSCE, JAK HOSPICJUM

NASZE KONTO: 03 1020 2528 00000702 0015 2728

DZIAŁAMY DZIĘKI TWOIM DAROWIZNOM!
Nieprzerwanie od 20 lat profesjonalnie opiekujemy się każdym powierzonym nam pacjentem.

Nasi patroni i partnerzy:

Zapisz się do newslettera

Wolontariat

Ty też możesz być wolontariuszem

Dowiedz się więcej

FreshMail.pl