Imię*:

Nazwisko*:

Ulica nr domu/nr mieszkania*:

Kod*:

Miejscowość*:

Wiek*:

Telefon komórkowy*:

E-mail*:

-
Imię i nazwisko innego uczestnika akcji, który zachęcił Cię do zdobywania szczytów dla hospicjum lub imię i nazwisko lidera Twojej grupy:

-
Czy jesteś osobą w wieku 60+ lub rencistą?
TakNie

-
Potwierdzenia warunków uczestnictwa:

Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem akcji „Zdobywamy Szczyty dla Hospicjum 2021”

Potwierdzam dokonanie przelewu na numer konta: 25 1020 2528 0000 0002 0472 9523 z podaniem w tytule przelewu: Zdobywamy Szczyty 2021 + imię i nazwisko 

-
Dołącz pdf z potwierdzeniem wykonania przelewu.

-
-
"Na podstawie ustawy z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawach swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Hospicjum św. Ojca Pio w Pszczynie w celu uczestnictwa w akcji "Zdobywamy szczyty dla Hospicjum"

-
Dodatkowe uwagi: